WYPEŁNIĆ DUŻYMI. DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
1. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL (niepotrzebne skreślić)1)

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘	2. Nr dokumentu

ZDN-1
ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI
 DANE O PRZEDMIOTACH OPODATKOWAN IA PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU 
3. Nr załącznika        
└────┴────┴────┘	

A.	DANE PODATNIKA WSKAZANEGO W CZĘŚCI C.1 DEKLARACJI DN-1
* - dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną	** - dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną	
	4. Nazwa pełna * / Nazwisko **
		5. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię **
	
B. DANE O POSZCZEGÓLNYCH PRZEDMIOTACH OPODATKOWANIA PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU	
B.1. GRUNTY	
Lp.	Położenie (adres, w tym dzielnica)	Nr księgi wieczystej
(zbioru dokumentów)	Nr obrębu
(arkusza
mapy)21	Nr działki	Powierzchnia w m2 / ha3.	Stawka
iPodatku41	Forma władania51	
	a	b	c	d	e	f	g	
1								
2								
3								
4								
5								
6								
7								
8								
1)	Numer PESEL wpisują podatnicy będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali podatnicy.
2)	Numer obrębu należy podać wraz z numerem arkusza mapy ewidencyjnej w przypadku, gdy działki numerowane są w ramach arkusza mapy.
3)	Powierzchnię w ha należy wykazać wyłącznie w przypadku gruntów pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych (z dokładnością do czterech miejsc po przecinku).
ZDN-1 (1)
1 /2

WYPEŁNIĆ DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
B.2. BUDYNKI LUB ICH CZĘŚCI	
Lp.	Położenie (adres, w tym dzielnica)	Nr księgi wieczystej
(zbioru dokumentów)	Nr obrębu
(arkusza
mapy)2.	Nr działki	Powierzchnia użytkowa w m2	Stawka
|Podatku4)	Forma władania51	
	a	b	c	d	e	f	g	
1								
2								
3								
4								
5
6								
								
7								
8								
B.3. BUDOWLE LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANE Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ	
Lp.	Nazwa budowli	Nr inwentarzowy	Położenie (adres, w tym dzielnica)	Nr obrębu
(arkusza
mapy)2)	Nr działki	Wartość w zł	Stawka
■Podatku4)	Forma władania5)	
	a	b	c	d	e	f	g	h	
1									
2									
3									
4									
5									
6									
7									
8									
4)	Należy podać stawkę właściwą dla rodzaju przedmiotu opodatkowania zgodną z uchwałą rady gminy.
5)	Należy podać jedną z form władania: własność, użytkowanie wieczyste, posiadanie samoistne, posiadanie zależne lub posiadanie bez tytułu prawnego.
ZDN-1(1),
2/2